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Pourquoi ce questionnaire "bien-être ?

Perdre du poids est une étape importante. Chacun a des besoins et des habitudes spécifiques.

Perte de poids, se remettre en forme ou prendre du poids avec nos programmes de nutrition, c'est d'abord un dialogue pour bien vous connaître.

Ce questionnaire "bien-être" ne vous engage à rien et restera strictement confidentiel.

Mais nous devons tout mettre en oeuvre pour atteindre vos objectifs.

Envoyez-moi vos réponses et je vous contacterai sous 48 heures.

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Questionnaire A Remplir

Nom:		Prénom:
Adresse:		Code Postal:
Ville:		Pays:
Téléphone (requis) :		E-mail (requis) :

Désirez-vous :

Mincir facilement et rester mince Combien de kg :
Maintenir facilement votre poids
Prendre de la masse musculaire (Prise de poids) Combien de kg :
Avoir une meilleure forme

Qui êtes-vous ?

Quelle est votre taille (en cms) :

Quel est votre poids actuel (en kgs) :

Poids (approximatif) il y a 5 ans :

Poids (approximatif) il y a 10 ans :

Lequel de ces mots décrit-il le mieux votre style de vie : Calme Actif Stressé

Pensez-vous que votre alimentation peut affecter votre santé ?
Oui Non Ne sait pas

Fumez-vous ? Oui Non

Vos habitudes alimentaires :

Mangez-vous du poisson 3 à 4 fois par semaine ? Oui Non

Mangez-vous des fruits et légumes frais 5 à 7 fois par semaine ? Oui Non

Avez-vous des problèmes de digestion ? Oui Non

Faites vous 3 repas par jour ? Oui Non

Grignotez-vous ? Oui Non (si oui à quel moment de la journée ou de la soirée est-ce le plus dur à contrôler ? )

Quel est votre encas favori ?

Consommez-vous de la nourriture de restauration rapide type hamburger, pizza, viennoiseries, sandwichs... ?
Souvent Rarement Jamais

Prenez-vous des vitamines ou d'autres types de compléments alimentaires ?
Oui Non

Combien de verres d'eau buvez-vous par jour ?

Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Oui Non (si oui, pour quelles raisons ? )

Ressentez-vous une baisse d'énergie au courant de la journée ? Oui Non

Votre expérience et votre motivation :

Etes-vous motivé pour perdre du poids ? Oui Non

Si Oui, combien de kg souhaitez-vous perdre ? Kgs

Qu'avez-vous essayé au préalable et comment cela a-til fonctionné pour vous ?

Quelle est la raison qui vous motive le plus pour perdre du poids du poids maintenant ?

Avez-vous des problèmes de santé ?

Combien pensez-vous que vos repas (matin, midi et soir) vous coûtent par jour ?

Aimeriez-vous avoir un suivi personnalisé gratuit afin de vous aider à atteindre vos objectifs ? Oui Non

Avez-vous des questions à nous poser ?

Nous vous remercions d'avoir compléter ce questionnaire ! Une réponse vous sera apportée dans les 48 h

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